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地域医療連携課について
1994（平成6）年10月に地域連携室として、病院・診療所間の機能分化と連携を円滑におこなうために開設されました。その後、2017年4月より地域支援課として院内編成をおこない、地域連携担当、訪問担当、包括担当に分かれ、地域の窓口として活動しておりました。2019年4月より地域医療連携課として新組織体制のもと、ご紹介元の先生方からの診察・検査・入院などの予約調整と支援にあたるとともに、その経過・結果を速やかにかつ的確に報告することを主な仕事としています。また、地域の医療従事者のためのセミナー、カンファランス、勉強会の開催に際しては、その窓口として情報提供および調整などをおこなっております。
業務内容
- 紹介患者さんの各種ご依頼受付
- ご紹介を受けた患者さんの情報を迅速に報告
- 病院情報の提供
- 各種問い合わせ窓口
CKD地域連携パスについて
慢性腎臓病(CKD)は、末期腎不全への進行と心血管疾患合併のリスクが高く、日本腎臓学会では、推定糸球体濾過率(eGFR) ＜ 50ml / 分 / 1.73㎡のCKD患者さんは、腎専門医による治療介入の必要性を提唱しています。
しかし上記該当のCKD患者さんは、成人人口の約8人に1人と非常に多く、腎専門医のみで診療はできません。近年、かかりつけ医と腎専門医との連携でCKD患者さんを診療するシステムが、全国的に構築されつつあります。
河北総合病院は、地域における中核病院として2008年からCKD地域連携パスを開始しています。CKDの患者さんを、診療所の先生方と連携パス(手帳)を用いて、一緒に診療させていただければと考えております。ご理解の上、ぜひご協力いただければ幸いです。
CKDパス導入基準
| パス導入基準 | eGFR15～40ml／分／1.73㎡（年齢＜50歳はeGFR＜50） あるいは男性Cr＞1.3mg／dl、女性Cr＞1.1mg／dl eGFR＞40でも、蛋白尿が多い（2＋以上）、進行性の腎障がい |
|---|---|
| パス除外基準 |
|
杉並CKD連携パス 紹介・連携の流れ
eGFR：推算糸球体濾過率：estimated glomerular filtration rate（単位：ml/min/1.73㎡）
CKD連携パスにおける役割負担
| 診療所 | 従来どおり診療（検査、定期処方など）をおこなってきただきます |
|---|---|
| 腎専門医 （河北総合病院） |
腎機能、進行度、患者さんの理解度に応じ、2～6ヵ月おきに受診
【検査・治療】
採決・尿、画像検査、心血管系検査、緊急時の入院加療、計画的透析導入 【指導・教育】
管理栄養士による栄養指導、医師・看護師による患者教育 |
| 診療所 (かかりつけ医) |
腎専門医 (河北総合病院) |
|
|---|---|---|
| 通院頻度 | 2週～1ヵ月ごと | 2～6ヵ月ごと |
| 主な役割 | ホームドクター 緊急時の初期対応・相談 |
専門コンサルタント 緊急時診療・入院対応 |
| 検査 | 通常の採血・尿検査※ | 腎機能を含む専門的検査 心血管系疾患(CVD)評価 |
| 治療 | 定期的薬剤処方※ ESA製剤注射※ |
診療所の治療内容の確認とアドバイス |
| 栄養指導 | 〇 | |
| 多職種指導 | 〇 (生活指導、透析教育など) |
- かかりつけの先生と相談の上、当院でおこなうことも可能です。
連携のメリット
| 診療所 |
|
|---|---|
| 腎専門医 （河北総合病院） |
CKD患者さんの数が減ることにより、ひとりに時間をかけて診療・教育が可能になる |
- 運用方法
-
- 腎専門医がCKD連携パス適応と判断した場合、診療所の先生にCKD連携パスのご案内用紙とCKD手帳の見本をお送りする。
- 患者さんにもご案内する。
クリアファイルに入れたCKD連携パス(CKD手帳)
4つのポイント
- 連携パスは患者のプライバシーに配慮した「CKD手帳」という呼称にしています
- A4・2つ折りサイズの小冊子形式で携帯性を重視しています
- クリアファイルに入れて保管・携帯することで破損を防ぎます
- 冊子の前半部分は、患者教育シートとして、患者さんに学習していただく、あるいは診察時の参考資料として活用できます
- かかりつけの先生と相談の上、当院でおこなうことも可能です。
患者さんへの説明文書
- 最初は、腎専門医がCKD手帳に記入し、患者さんに渡す。CKD手帳内容はカルテに保管する。
- 患者さんは、診療所受診時にCKD手帳を持参し、診療所の先生は、必要事項を記入していただき患者さんに渡し、CKD手帳の内容は、コピーをとるなどをしてカルテに保管する。
記入例（1）
記入例（2）
記入例（3）
- CKD手帳の前半は、患者教育シートとなっており、患者指導のツールとして使用可能。
患者教育シート
- 年2回 CKD連携の会を開催し、パス症例の検討、アウトカム評価、パスの問題点を検討する。
CKD連携パス ご協力の方法
診療所の先生
ご協力くださる患者さんのケースがございましたら、先生から河北総合病院へのご紹介状をお出しください。地域医療連携課へご連絡される場合は、下記の直通番号をご利用ください。
地域医療連携課
| TEL | 03-3339-2152 |
|---|---|
| 受付日時 | 月～金曜日 8:30～17:00 土曜日 8:30～12:00
|
患者さん
かかりつけ医療機関からの紹介状をご用意の上、当院の予約コールセンターへお電話をいただき、ご予約ください。
- 直接お越しになりますと、診療状況により当日診察をおこなえない場合がございます。事前の電話予約をお願いいたします。
予約コールセンター
| TEL | 03-3339-2892 |
|---|---|
| 受付日時 | 月～金曜日 9:00～15:30
|
関節リウマチ 診療情報提供書について
関節リウマチや関節リウマチ関連疾患、変形性関節症、全身性エリテマトーデス、強皮症、筋炎、ベーチェット病、血管炎、膠原病および膠原病類縁疾患、痛風、偽痛風、その他、原因不明の関節痛、筋肉痛、発熱などを対象とする診療をおこないます。特に関節リウマチでの患者さん紹介につきましては、専用の診療情報提供書をご用意しております。
ぜひ、診療所の先生方と連携して、一緒に診療させていただければと考えておりますので、ご理解の上、ご協力いただければ幸いです。
地域医療連携課 LINE公式アカウントのご紹介
河北総合病院では、地域の先生方への情報共有を目的に、地域医療連携課のLINE公式アカウントを開設しております。お友だち登録いただくと、新任医師の紹介やセミナー情報など、河北総合病院の最新情報をいち早くお届けします。KHCに加入されていなくてもご利用いただけますので、お気軽にお問い合わせください。
※当該LINE公式アカウントは、医療関係者専用です。一般の方はご利用いただけませんので、あらかじめご了承ください。
お問い合わせ
| TEL | 03-3339-2152 |
|---|---|
| 受付日時 | 月～金曜日 9:00～17:00 土曜日 9:00～11:00
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