診断書・証明書など

生命保険関係

外来通院日、労務不能期間を記入する欄がある場合は、証明の要否をご確認ください。
特定の疾病に関して（脳卒中、急性心筋梗塞など）、所定期間経過後の状態の証明をご希望の場合は、所定期間経過後に担当医の診察を受けられた後よりお申し込みが可能となります。
ご自身で記載していただく申請書の提出のみで保険金請求が可能な場合もございますので、保険会社から届いている書類をご確認の上、お申し込みください。

傷病手当金申請書

休業補償給付支給申請書

当院様式診断書

住所・氏名・生年月日・傷病名が記載されます。
その他、記載が必要な内容（入院期間、自宅療養期間など）については、事前に提出先へご確認の上お申し込みください。
交通事故で受診された際の警察宛診断書は証明内容が決まっています。

障がい年金・診断書

証明が必要な現症日をご確認ください。また、診察や測定・検査が必要になる場合がございますので、事前に担当医へご相談ください。

臨床調査個人票

1ページ目の「患者情報」・2ページ目の「基本情報」欄を鉛筆でご記入の上、お申し込みください。また、新規申請の場合は、事前に担当医へご相談ください。

医療費支給申請書（難病用）

お申し込みの際には、難病の医療証が必要です。来院によるお申し込みの方は原本をお持ちください。郵送によるお申し込みの方は、コピーを同封してください。

診療情報提供書（紹介状）

お申し込みには宛先医療機関名・診療科・担当医名（ご担当先生宛も可）の情報が必要です。

身体障がい者診断書・意見書

診察や測定・検査が必要になる場合がございますので、事前に担当医へご相談ください。

自動車損害賠償責任保険後遺障がい診断書

診察や測定・検査が必要になる場合がございますので、事前に担当医へご相談ください。

施設入所のための診断書

診察や測定・検査が必要になる場合がございますので、事前に担当医へご相談ください。

その他

書式や記載内容によって、診察や測定・検査が必要になる場合がございますので、事前に担当医へご相談ください。