お問い合わせ
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お申し込み前にご確認いただきたい事項
診断書・証明書などの提出先（特に生命保険会社や公費制度の申請など）により指定書式がある場合がございますので、あらかじめ指定書式の有無をご確認・お取り寄せの上、お申し込みください。
生命保険関係
外来通院日、労務不能期間を記入する欄がある場合は、証明の要否をご確認ください。
特定の疾病に関して（脳卒中、急性心筋梗塞など）、所定期間経過後の状態の証明をご希望の場合は、所定期間経過後に担当医の診察を受けられた後よりお申し込みが可能となります。
ご自身で記載していただく申請書の提出のみで保険金請求が可能な場合もございますので、保険会社から届いている書類をご確認の上、お申し込みください。
傷病手当金申請書
証明が必要な労務不能期間を事前に提出先へご確認の上お申し込みください。
- 証明する労務不能期間を過ぎてからお申し込みが可能となります。
休業補償給付支給申請書
証明が必要な療養の期間を事前に提出先へご確認の上お申し込みください。
- 証明する療養の期間を過ぎてからお申し込みが可能となります。
当院様式診断書
住所・氏名・生年月日・傷病名が記載されます。
その他、記載が必要な内容（入院期間、自宅療養期間など）については、事前に提出先へご確認の上お申し込みください。
交通事故で受診された際の警察宛診断書は証明内容が決まっています。
障がい年金・診断書
証明が必要な現症日をご確認ください。また、診察や測定・検査が必要になる場合がございますので、事前に担当医へご相談ください。
臨床調査個人票
1ページ目の「患者情報」・2ページ目の「基本情報」欄を鉛筆でご記入の上、お申し込みください。また、新規申請の場合は、事前に担当医へご相談ください。
医療費支給申請書（難病用）
お申し込みの際には、難病の医療証が必要です。来院によるお申し込みの方は原本をお持ちください。郵送によるお申し込みの方は、コピーを同封してください。
診療情報提供書（紹介状）
お申し込みには宛先医療機関名・診療科・担当医名（ご担当先生宛も可）の情報が必要です。
身体障がい者診断書・意見書
診察や測定・検査が必要になる場合がございますので、事前に担当医へご相談ください。
自動車損害賠償責任保険後遺障がい診断書
診察や測定・検査が必要になる場合がございますので、事前に担当医へご相談ください。
施設入所のための診断書
診察や測定・検査が必要になる場合がございますので、事前に担当医へご相談ください。
その他
書式や記載内容によって、診察や測定・検査が必要になる場合がございますので、事前に担当医へご相談ください。
お申し込みに際しての注意事項
- 必ずお読みください
- 施設（河北総合病院、河北サテライト クリニック）および診療科ごとの文書作成となります。複数施設、複数診療科に関わる場合には、それぞれ文書料をお支払いいただきます。
- 退院日の記載を要する文書に関しては、原則退院日以降に受付をいたします。
- 文書の作成は過去の受診に関する証明のみとなります。未来日での作成はできません。
- お申し込み後、担当医の判断により、改めて診察や測定・検査が必要となる場合がございます。
- お申し込み後、担当医の判断により作成ができない場合がございます。その場合、お支払いいただいた文書料・郵送料はご返金いたします。
- お申し込み後のキャンセルおよびご返金は、お受けいたしかねます。
- 文書の保管期間は、申込日から1年間です。保管期間を過ぎた文書は、お支払いの有無に関わらずお渡しできなくなりますので、ご注意ください。
郵送でのお申し込み方法
申込方法
下記の書類等をご郵送ください。
| ご本人が申し込み |
|
|---|---|
| ご家族が申し込み |
|
| ご本人・ご家族以外 が申し込み |
|
送付先
〒166-8588
東京都杉並区阿佐谷北1-6-1
社会医療法人河北医療財団
河北総合病院 文書窓口
作成期間
文書作成には、書類到着後、2週間程度のお時間をいただいております。ただし、記載内容や担当医の休診日など、諸事情により作成期間が延長となる場合もございますので、あらかじめご了承ください。
料金と支払方法
文書完成後にSMS(ショートメール)もしくは電話にて振込口座情報と文書料金のご案内をいたしますので、7日以内にお振り込みください。お振り込みの際、振込者氏名には患者さんの診察券に記載されているID番号と氏名をご入力ください。
- 保険適用書類および文書料金のご負担がない書類につきましては、郵送料をご負担いただきます。
交付方法
原則、郵送（レターパックライト）での交付となります。
お振り込みが確認できましたら発送いたします。
窓口でのお申し込み方法
申込方法
下記の書類等をご用意いただき、文書窓口にてお申し込みください。
| ご本人が申し込み |
|
|---|---|
| ご家族が申し込み |
|
| ご本人・ご家族以外 が申し込み |
|
作成期間
文書作成には、書類到着後、2週間程度のお時間をいただいております。ただし、記載内容や担当医の休診日など、諸事情により作成期間が延長となる場合もございますので、あらかじめご了承ください。
料金と支払方法
お申し込み当日に文書料金をお支払いいただきます。ただし、枚数変更の可能性がある場合など、完成後のお支払いとなる場合もございます。
- 保険適用書類および文書料金のご負担がない書類につきましては、郵送料をご負担いただきます。
交付方法
原則、郵送（レターパックライト）での交付となります。
窓口交付をご希望される方には、受付時に引換票をお渡しいたします。引換票にあるお渡し予定日以降に、引換票・診察券・文書料（完成後のお支払いの方のみ）をご用意いただき、2階中央窓口へおこしください。
中央窓口の場所
オンライン申し込み可能な文書
- ご本人・ご家族以外の方は、郵送もしくは窓口でのお申し込みとなりますのでご了承ください。
- 『保険会社の入・通院診断書（保険会社所定の様式）』
書式番号の記載があるもの。
原紙が必要となるもの（書式番号の記載がないものなど）については、郵送もしくは窓口でのお申し込みとなりますのでご了承ください。 - 『当院様式診断書』
住所・氏名・生年月日・傷病名が記載されます。 その他、記載が必要な内容（入院期間、自宅療養期間など）については、事前に提出先へご確認の上お申し込みください。交通事故で受診された際の警察宛診断書は証明内容が決まっています。 - 『診療情報提供書（紹介状）』
お申し込みには宛先医療機関名・診療科・担当医名（ご担当先生宛も可）の情報が必要となります。
オンラインでのお申し込み方法
診断書ご依頼から受け取りまでの流れ
-
1
オンライン申し込み
-
2
申し込み完了
病院からSMS（ショートメール）もしくは電話にて申し込み完了のご案内
-
3
診断書作成期間
（2週間程度） -
4
料金お振り込み
病院からSMS（ショートメール）もしくは電話にて料金お振り込みのご案内
-
5
レターパックにて
発送
診断書のお申し込みについて
お申し込みは24時間受け付けております。
お申し込み後、3日以内（土日、祝日を除く）にSMS（ショートメール）もしくは電話にて申し込み完了のご案内をいたします。
お申し込み後、上記日数を経過しても当院からの連絡がない場合は、文書窓口へお問い合わせください。
TEL.03-5356-6287
- 当院からの電話による申し込み完了のご連絡は3日間までといたします。
- お申し込み内容によっては、必要書類（診断書の原紙など）を郵送もしくはご持参いただく場合があります。
お⽀払いについて
文書完成後にSMS(ショートメール)もしくは電話にて振込口座情報と文書料金のご案内をいたしますので、7日以内にお振り込みください。お振り込みの際、振込者氏名には患者さんの診察券に記載されているID番号と氏名をご入力ください。
- 保険適用書類および文書料金のご負担がない書類につきましては、郵送料をご負担いただきます。
お申し込み前のご準備
以下のものをご撮影ください（申し込みフォーム添付用）。
- 診察券
- 診察券がない場合は、お申し込みされる方の本人確認書類（マイナンバーカードや運転免許証などの顔写真のある官公庁発行のもの）
- 『診療情報提供書（紹介状）』を依頼される場合は、患者本人の保険証（資格確認書）またはマイナポータルから印刷（スクリーンショット可）した「医療保険の資格情報」・医療証
- 『保険会社の⼊・通院診断書』を依頼される場合は、保険会社所定の入・通院診断書
注意
- 赤枠で示しているように書類全体がすべてが映るように撮影してください。上下が切れないようお気をつけください。
- 診断書のタイトルがある表面を撮影してください。
- 裏面にも証明欄がある場合は、裏面も撮影してください。
診断書申し込みフォーム
入力内容に誤りがあります。確認してください
よくある質問
- 電話で申し込みはできますか？
-
電話でのお申し込みは受け付けておりません。郵送または窓口でお申し込みをお願いいたします。
また、一部書類はオンラインでのお申し込みを受け付けております。
- 患者本人以外でも申し込みはできますか？
-
ご家族や代理人でもお申し込みは可能です。代理人の場合は、委任状と代理人の本人確認書類が必要となります。
- 診断書の料金はいくらですか？
-
こちらの文書料金一覧をご確認ください。
- 作成期間はどのくらいですか？
-
2週間程度のお時間をいただいております。ただし、記載内容や担当医の休診日など、諸事情により作成期間が延長となる場合もございますので、あらかじめご了承ください。
- 提出先（会社など）から診断書の提出を求められました。
診断書はもらえますか？ -
まずは提出先に所定の書式があるかご確認ください。ない場合は、当院様式にて診断書を発行いたします。
- 病院所定の診断書には何が記載されますか？
-
住所・氏名・生年月日・傷病名が記載されます。
その他、記載が必要な内容（入院期間、自宅療養期間など）については、事前に提出先へご確認の上お申し込みください。
- 提出期限があるため、急いでもらえますか？
-
お約束はできませんが、お申し込み時にご相談ください。可能な限り対応いたします。
- 入院中ですが、生命保険会社の診断書の申し込みはできますか？
-
退院日の記載を要する文書に関しては、原則退院日以降のお申し込みとなります。
- 土曜日に診断書の申し込みや受け取りはできますか？
-
大変申し訳ございません。土日・祝日はお休みとなります。
- 診断書を紛失してしまいました。再発行はできますか？
-
再発行はできません。再度お申し込みが必要となり、文書料金も発生します。
- 保険適用の診断書（傷病手当など）については、再発行分は自費となります。
- 領収証を紛失してしまいました。再発行はできますか？
-
領収証の再発行はできません。
ただし、領収証の替わりとなる証明書として領収証明書を発行しております。（有料）
- 診療明細書を紛失してしまいました。再発行はできますか？
-
診療明細書の再発行はできません。
ただし、前述の質問にある領収証明書に診療明細書を添付することは可能です。
- 診療明細書に病名が載っていないので、教えてもらえますか？
-
先ずは、診療科でご相談ください。
- 書面での証明をご希望の場合は、診断書となります。
お問い合わせ
ご不明な点がありましたら、以下までお問い合わせください。
| 受付日時 |
月～金曜日 9:00 ～ 15:00
（祝日・年末年始を除く） |
|---|---|
| 電話番号 | 03-5356-6287（文書窓口直通） |